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2019年12月05日

山东省青岛市中级人民法院

司 法 建 议 书

青岛市人力资源与社会保障局：

    我院在审理多起机动车交通事故责任纠纷案件时，发现在该类案件中存在受害人支出的医疗费用经由医疗保险统筹报销后，社会保险机构未能及时向侵权第三人及肇事车辆所投保的保险公司依法行使追偿权的情况。为理顺《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第三十条在实践中的适用，减少社会保险基金的流失并避免产生诉累，现就有关事项提出以下司法建议：

    一、在基本医疗保险报销中行使更为细致的审查义务

   根据《社会保险法》第三十条第一款相关规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的”，社会保险机构在进行基本医疗保险报销时，应当注意审查是否已经明确机动车交通事故的侵权第三人以及该第三人是否已就医疗费用进行赔付，对于已经明确侵权第三人并且侵权第三人已经赔付医疗费用的，不应将其纳入基本医疗保险基金支付范围。对于隐瞒真实情况骗取基本医疗保险报销的，则应当根据《社会保险法》第八十八条规定依法处理，即“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。

    二、对于由基本医疗保险基金先行支付的部分主动行使追偿权

    根据《社会保险法》第三十条第二款相关规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”，故在机动车交通事故责任纠纷中，对于侵权第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，但先行支付后，社会保险机构应及时向第三人行使追偿权，以避免侵权第三人因未承担赔偿责任而不当获利。如若社会保险机构为行使前述追偿权，在受害人提起的索赔诉讼之外向侵权第三人和保险公司另行提起诉讼，难免在各方当事人之间产生新的诉累，故社会保险机构在先行支付医疗费用时，可书面告知受害人在提起索赔诉讼时及时通知社会保险机构。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条第一款、第二款，“对当事人双方的诉讼标的，第三人认为有独立请求权的，有权提起诉讼。对当事人双方的诉讼标的，第三人虽然没有独立请求权，但案件处理结果同他有法律上的利害关系的，可以申请参加诉讼，或者由人民法院通知他参加诉讼。人民法院判决承担民事责任的第三人，有当事人的诉讼权利义务”，因此当受害人因向侵权第三人和保险公司索赔而诉至法院时，社会保险机构应当主动提出参加诉讼或者经法院依职权追加作为第三人应诉，就受害人支出的医疗费用中由医疗保险统筹报销的部分向侵权第三人及保险公司行使追偿权，从而避免因另行提起诉讼而产生诉累。

    以上建议请予以考虑，如有反馈意见,望及时函告我院。

二○一八年六月十九日

附：

    联系部门：青岛市中级人民法院未成年人案件综合审判庭